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研究| 显微镜手术仍是金标准经眶-额窦入路切除前颅底中线区脑膜瘤

时间:2020-01-02 14:45来源:未知 作者:admin 点击: 164 次
前颅底脑膜瘤约占颅内所有脑膜瘤的1/3,前颅底中线区脑膜瘤主要包括嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤,其中前者约占所有脑膜瘤的5%~15%,而后者约占3%~13%。前颅底中线区脑膜瘤经常推移

前颅底脑膜瘤约占颅内所有脑膜瘤的1/3,前颅底中线区脑膜瘤主要包括嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤,其中前者约占所有脑膜瘤的5%~15%,而后者约占3%~13%。前颅底中线区脑膜瘤经常推移或包裹重要的神经、血管,如嗅神经、视神经、视交叉、垂体柄、大脑前动脉、前交通动脉和海绵窦,使得手术更具有较大的挑战性。用于切除前颅底中线区脑膜瘤的经典手术入路主要有单侧/双侧额下入路、翼点入路(均可合并去眶或鼻骨切除),巨大的肿瘤还可采用额-眶-颧入路。

1.1临床资料

在麻醉后常规取大腿外侧的阔筋膜及皮下脂肪,留取阔筋膜的大小主要与术前肿瘤的大小及预估颅底重建的范围有关,留取皮下脂肪的体积主要和额窦的大小有关。留取阔筋膜及皮下脂肪时,宁多勿少,并分别浸泡在生理盐水中,备用。

病例1:患者,女,40岁。因头痛1周,无嗅觉减退、视力障碍,外院行头颅CT扫描发现前颅底占位性病变入院。入院后行头颅MRI增强检查显示嗅沟区偏右侧占位性病变,约3.5 cm×2.5 cm×2 cm大小,增强后肿瘤明显强化,考虑为嗅沟脑膜瘤(图2A-C)。采取右侧经眶-额窦入路手术,具体手术步骤如上所述,术中先处理嗅沟区颅底硬脑膜来源的血供,保护好左侧的嗅神经,前颅底硬脑膜无明显累及,予以电凝灼烧,肿瘤为SimpsonII级切除。硬脑膜严密、不透水缝合,阔筋膜、生物蛋白胶加固,自体脂肪组织填塞额窦,封闭术区死腔。术后患者恢复好,嗅觉无明显减退,术后第3天复查头颅增强MRI,肿瘤完全切除(图2D-F),术后头颅CT三维重建颅骨显示复位良好,无骨质缺损(图2G)。术后第6天出院。

3.典型病例

病例2 :患者,女,47岁,因头痛、右眼视物模糊3个月,无嗅觉减退,右眼视力明显下降入院,入院后行鞍区MR增强检查,显示为鞍结节占位性病变,约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大小,增强后肿瘤明显强化,考虑为鞍结节脑膜瘤(图3A-B)。采取右侧经眶-额窦入路,术中通过磨除部分鞍结节来处理肿瘤的基底血供,肿瘤切除过程顺利,Simpson I级切除(图3C),术中对鞍结节处硬脑膜进行了严密缝合及阔筋膜、生物蛋白胶的加固,术后第2天发现脑脊液漏,显示右侧蝶窦明显积液(图3D),经腰大池持续引流脑脊液5d,脑脊液漏消失,复查头颅CT显示右侧蝶窦积液消失(图3E)。患者恢复良好,术后第12天出院。

本文作者:郭烈美,徐天启,高卫真,贾锋,殷玉华,王宇,张晓华,上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科;本文发表在[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2018,(4):303-308.本文转载医脉通网站,神外前沿转载已经获得授权。原标题《 经眶-额窦入路切除前颅底中线区脑膜瘤》

额下-额窦入路是修补外伤性脑脊液鼻漏的经典入路,因可获得比较低的视角进行前颅底的广泛探查及修补。我们正是探索性地吸取了额下-额窦入路的特点,利用额窦的空间,并结合眶顶的去除,获得一个更低、更大的视角,从而达到微创、无脑牵拉,又能早期处理肿瘤基底的血供。我们通过采取经眶-额窦入路切除6例前颅底中线区脑膜瘤均取得全切,且术后均未发生明显不良并发症,现报道如下。

2.结果

回纳骨瓣,将脂肪组织卡压固定,眶缘对齐后采用2~3枚连接片固定。无需放置皮下引流,分层对齐,严密缝合额肌层、皮下组织层,皮内缝合以保证切口美观。

图1 眶-额窦入路皮肤切口、骨窗示意图

小圆刀切开皮肤及皮下组织,钝性游离松弛皮下组织-额肌面以利于后续的悬吊牵拉,电刀切开额肌及骨膜,并向四周悬吊、牵开,注意眶侧牵拉适度,避免术后眼睑淤青、水肿。如果肿瘤较大,需向外侧延长切口,可在暴露眶上神经及血管后取小枪式咬骨钳咬开眶上孔,然后将眶上神经及血管移出。用剥离子紧贴骨膜,小心将眶周筋膜从眶缘上剥离,然后用明胶海绵继续向眶内填塞剥离眶周筋膜,注意小心操作勿让眶内脂肪溢出。取小号磨钻在眶上、额底磨孔,暴露硬脑膜后取少许明胶海绵将骨孔周围硬脑膜剥离,铣刀成形大小约3 cm×2 cm骨瓣;取下铣刀保护套,继续用铣刀将眶上缘锯开;然后取骨凿将骨瓣两侧的眶上壁凿开,最后轻松折断眶上壁残留骨质,完整取下骨瓣。额窦后壁骨质如有残留,可取磨钻一并磨除。电刀清除额窦内黏膜后,额窦腔内可留置一枚安尔碘棉球,预防逆行性感染。

图3 病例2患者术前术后影像学检查情况。术前头颅MR增强显示鞍结节偏右侧占位,大小约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm,肿瘤增强后强化明显,考虑为鞍结节脑膜瘤(A-B)。术后第1天头颅CT显示肿瘤切除满意(C),但右侧蝶窦腔有积液(D),术后第6天复查头颅CT显示右侧蝶窦腔积液消失(E)

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1.2留取阔筋膜、脂肪组织

患者取平卧位,Mayfield头架三点固定头部,头位稍高于心脏水平,颈部稍过伸,让头部自然下垂可避免术中对额叶的牵拉。作一眉际内长约4 cm切口,起点眶上切迹内侧,稍弧形,终于正中线,略出眉际(图1)。

近年来,随着内镜颅底手术的蓬勃发展,经鼻蝶内镜扩大入路切除前颅底脑膜瘤(如经筛板切除嗅沟脑膜瘤,经鞍结节-蝶骨平台切除鞍结节脑膜瘤)和颅咽管瘤均取得不错的疗效,但术后脑脊液漏和颅内感染始终是经鼻蝶内镜扩大入路不容忽视的严重并发症。而且,近期一项大宗病例回顾性研究显示相对于经鼻内镜扩大手术,显微镜手术仍是治疗前颅底脑膜瘤的金标准。因此寻求一种更微创、无脑牵拉、又能早期很好处理肿瘤基底血供的手术入路就显得非常有意义。

1.3.2肿瘤切除

1.资料与方法

回顾性分析2017年1月~12月上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科收治的6例前颅底中线区脑膜瘤患者,其中男2例,女4例;年龄40~67岁,中位年龄54.5岁。患者以头痛、嗅觉减退起病,术前经相关影像学检查均诊断为前颅底中线区脑膜瘤,肿瘤最大径均在4 cm内。5例肿瘤位于前颅底嗅沟区(双侧3例,单侧2例),其中1例累及并长入筛窦,1例累及双侧嗅沟区和鞍结节区;另1例肿瘤位于右侧鞍结节、鞍隔。所有患者均采取经眶-额窦入路行肿瘤的切除。本文重点介绍经眶-额窦入路的手术技巧。

1.3手术切除肿瘤

1.3.3关颅

1.3.1开颅

本文作者:郭烈美,徐天启,高卫真,贾锋,殷玉华,王宇,张晓华,上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科;本文发表在[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2018,(4):303-308.本文转载医脉通网站,神外前沿转载已经获得授权。原标题《 经眶-额窦入路切除前颅底中线区脑膜瘤》

表1 6例前颅底中线区脑膜瘤患者的临床资料

6例前颅底中线区脑膜瘤患者中4例肿瘤获SimpsonII级切除,2例肿瘤获SimpsonI级切除。1例鞍结节、鞍隔脑膜瘤患者术后出现一过性的脑脊液鼻漏,术中磨除部分鞍结节,开放蝶窦,虽然术中进行了硬脑膜的严密修补及颅底重建,术后还是发生了一过性的脑脊液-蝶窦-鼻漏,后行腰大池持续引流5d,脑脊液鼻漏治愈。所有患者均在术后3、6、12个月进行了随访,神经系统检查(包括KPS评分)和头颅磁共振增强检查结果显示术后患者KPS均在90分以上,且均无肿瘤复发,详细情况见表1。

原标题:研究| 显微镜手术仍是金标准经眶-额窦入路切除前颅底中线区脑膜瘤

颅底手术入路倡导最大程度的切除肿瘤和最小程度的脑牵拉;而上述这些手术入路均存在不同程度的不足,如单侧额下入路牵拉额叶可导致术后脑水肿,双侧额下入路需结扎上矢状窦,翼点入路早期不能很好处理肿瘤的基底血供等。

图2 病例1患者术前术后影像学检查。术前头颅MR增强显示嗅沟区偏右侧占位性病变,增强后肿瘤明显强化,考虑为嗅沟脑膜瘤(A~C)。术后头颅MRI增强显示肿瘤完全切除(D~F)。术后头颅CT三维重建颅骨显示复位良好,无骨质缺损(G)

硬脑膜外严格止血,可在额侧骨窗缘予悬吊硬脑膜3针。瓣状切开硬脑膜,悬吊并翻向眶侧。在显微镜下开放额底蛛网膜池,释放脑脊液。在吸引器的牵引下显露脑膜瘤,紧贴前颅底硬脑膜予以电凝处理肿瘤基底即筛板处的血供。前颅底中线区脑膜瘤的主要血供来源于筛前、筛后动脉,巨大的脑膜瘤还可来源于大脑前动脉的血供。2例患者有明显隆起的鸡冠影响暴露对侧肿瘤的基底,则在镜下磨除鸡冠处骨质;3例肿瘤位于一侧,健侧的嗅神经则需予以保留,在处理肿瘤基底时,1例患者筛板破坏向颅外开放,电凝处理后予以骨蜡填塞封闭。当肿瘤基底处理好后,肿瘤完全处于乏血供状态,保护好蛛网膜面将脑膜瘤完整或分块切除;1例患者肿瘤累及筛窦,行筛窦上壁开放,一并切除筛窦内肿瘤,并严密修补好前颅底硬脑膜;1例肿瘤向后生长累及鞍隔,长入鞍内,鞍结节与前颅底平面的角度较大,阻挡了进入鞍内的视角,则磨除部分鞍结节,并行硬脑膜修补,以防止脑脊液-蝶窦-鼻漏。

本组4例肿瘤累及前颅底硬脑膜甚至蝶窦、筛窦,行一期切除并行前颅底修补术。3例范围小的骨质缺损用骨蜡封闭,1例范围大的骨质缺损取自体骨或人工材料进行修补。2例硬脑膜缺损需用人工硬脑膜或自体筋膜修补,尽量做到不透水缝合,然后再用自体筋膜、生物蛋白胶加固,最后放置一层脂肪组织,起到疏水、防水的作用。手术切开的硬脑膜也必须严密、不透水缝合,然后在缝合的硬脑膜处加固一层阔筋膜,用生物蛋白胶固定,再垫一层脂肪组织,起到疏水、防水的作用。额窦处理的好坏直接决定了手术通道感染的发生与否,我们推荐将额窦颅化,即首先用电刀切除额窦所有黏膜,去除额窦后壁骨质,使得颅内与额窦广泛相通,然后采用大块脂肪组织封闭额窦,并突入颅内少许,完全封闭死腔,同时闭塞额窦开口,将颅内与鼻窦结构完全隔开。

(责任编辑:admin)
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